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解决可怕的重症监护室不良症状,看美国的新招!

1724    |   2016-10-24 11:24:11

    重症监护室(ICU)也称为重症加强护理病房。进入重症监护室的病人一般都是有病危风险的病人。重症监护室内配备有各种急救器材和观察设备,以便病人出现状况可以第一时间加以抢救治疗。但是很多人经过ICU抢救后,会发生严重的“后重症监护室症状”,甚至对生活造成影响。看看美国纳什维尔(田纳西州)的范德比尔特大学医学中心治疗的医学教授和急救护理专家们的一些最新做法,学习他们是怎么保证患者的安全和心理健康的。

    当他的温度飙升的时候,他以为有人点燃了他。当护理员对他进行核磁共振检验的时候,他以为他被送入了烤箱。频繁的导管注射和插入似乎像性虐待一样。这种感觉真的是透析吗?他认为是有人把死去的女人的身体里的血液注射进了他的静脉。

这些恐怖、暴力的幻觉一直困扰着大卫· 琼斯,他现在39岁了。大卫· 琼斯在芝加哥西北纪念医院的重症监护室呆了六周,不过几个月后他就出院了。他认为他即将疯掉,同时感到很孤独。

    但其实他不是。

    已经有很多人认识到了这种“后重症监护室症状”问题的普遍性,许多医生和护士正在全国推动一项雄心勃勃的运动,旨在改变重症监护病房的一些治疗措施,以减少这些情况下可能出现的“ICU谵妄”(后重症监护室症状)——比如突然和强烈的困惑,包括幻觉、妄想、偏执。

    大约有三分之一到超过80%的重症监护患者在住院期间曾经遭受过精神错乱的折磨。另外有四分之一的重症监护患者一旦出院就会患有(PTSD)创伤后应激障碍综合症,这个比例甚至可以跟退伍军人和强奸受害者相比较。患有精神错乱的重症监护患者不太可能继续正常的生活,而且他们更有可能遭受到长期的认知损伤,一旦情况恶化。

    “这是一个巨大的并且普遍存在的公共卫生问题,”韦斯伊利博士说。他是纳什维尔(田纳西州)的范德比尔特大学医学中心治疗的医学教授和急救护理专家。他是最早发现这类“重症监护室综合征”的专家之一。

    伊利博士在全国推动所有从医人员包括他的同事们,对患有重症监护综合征的患者减少镇静剂和呼吸器的使用,同时从另一个方面对患者进行鼓励,希望他们尽快从生理和心理疾病中振作起来,以减少他们发生精神错乱的可能性。伊利博士的演讲突出了一个问题,很多病人在处于全身插管的情况下还在说话和发短信,这严重地打破了传统治疗所需要的镇静效果。他还表明很多患者,尽管在严重受伤的情况下,仍然走进医院从大厅路过但是不寻求医治。

    “ICU的解放运动”是社会自发组织的研究危重病医学,同时由ICU临床医生组成的专业组织, 伊利博士在其中是联合主席。这项运动一旦成功的话,将提高手术效果和降低医院成本。

    但是这是一个很难实现的事情。

    尽管重症监护综合征有沉重的临床影响,人们却经常忽略他。重症监护病房需要紧张、吵闹和快节奏的治疗,所以重症监护综合征经常被人们忽视。

    “有一个病人可能需要被重新插管,另外一个病人可能已经进入休克,重症监护病房实在是太忙碌了。”马特·奥尔德里奇博士说,他是一个一直拥护ICU解放运动的麻醉师,在加州洛杉矶分校的医疗中心执业,在那里他指导成人重症监护的相关事宜。“

让病人活下去,但是必须付出代价

    医生都想要维持病人生命——但在某种程度上我们得付出代价,重症监护综合征就是成功抢救回病人后新产生的问题:今天的重症监护病房能够救活在20年、10年,甚至是五年前根本无法想象被救活的病人。ICU迄今为止在遏制脓毒症和急性呼吸窘迫综合征等问题上,创造了一个巨大的“ICU幸存者库”——这里的人虽然活着,但他们的精神上和心理上已经受到了极大的伤害。

    “我们习惯将这些称为ICU的精神病,Justin DiLibero说,他是一个在波士顿贝斯以色列女执事医疗中心执业的临床护理专家,他一直致力于减少重症监护患者在神经外科中的出现,“我们一直以为当病人康复出院回家总是会变得更好的,可是现在我们逐渐知道当他们来到医院,离开重症监护室,出院回家以后,可能会彻彻底底地变成另外一个人。”

    患者的家庭成员通常是第一个看到自己最亲近的亲人不再像他们自己。病人可能行为偏执,出奇地愤怒,或者尽做一些看起来很傻的事情,例如在身体全身插管的情况下去策划大型活动。

    虽然重症监护综合征的确切原因还没有被人们完全理解,但似乎风险因素包括大脑适当通风,因为这样会减少到达大脑的氧气,同时减少人们的镇静转台,尤其是苯二氮卓类,可能有神经毒性效应。当病人处于静止状态或者物理限制的情况似乎更容易导致心理压力。同时,缺乏睡眠,加上一些嘈杂的警报,还有不断来来往往督促这儿督促那儿的护士和医生。

    重症监护综合征的效果可能会持续很久很久。

    这样的例子实在是太多太多了。

    “只要我回家就有我就会认知问题,真的是特别糟糕的恐慌问题,一切都很可怕,”琼斯说。 “我觉得我忍受了几个月的折磨。我害怕睡觉。我会在冻得不行,同时在一身冷汗中醒来。”

    以上的话来自于琼斯,他在2012年进入了医院,胃痛是由急性坏死性胰腺炎引起的。他的胰腺正在进行自我消化, 同时他的其他器官也开始坏死。他被提供了必要的生命支持:使用呼吸器和透析,通过插管治疗,营养流失让琼斯失去了他身体260磅中的70磅。在他在医院住院的第九天,医生聚集了他的家人,让他们对琼斯说再见。

    但是由于手术,以及大量的抗生素和医院工作人员的悉心照料,琼斯幸存了下来,他非常感谢他收到的照顾和关心。

    可是康复后的他也很生气,因为他知道重症监护综合征不是那么遥不可及的,但是却没有一个人跟他,或跟他的家人谈论会有这么多的ICU患者面临的这么严重的心理问题。

让病人保持镇静的可怕文化

    伊利一直为他在ICU所做的工作感到自豪。 但在90年代后期,他开始注意到一些令人不安的事情:他的许多病人在离开医院后表现不佳。 一些人的心理严重受损,甚至许多人不能回到正常的工作中去。

    “他们持续性地找不到他们的汽车和他们的支票簿,”他说。 “我们想知道,他们在ICU发生了什么事?到底什么地方出了错?'”

    但是伊利在遇到困难的时候动摇了,当他试图与其他重症监护医生,以及一些重要护理专家,甚至国立卫生研究院提出这个问题时,他没有动力。

    他呼吁在救治病人的时候,缓和使用一些抑制和镇静病人药物,伊利所说的是一个根深蒂固的,深深存在于重症监护病房的一个治疗准则。 “这个想法一直是:”我们想让你失去知觉,所以你不会受苦。在这个过程我们认为我们是在'保护'患者。”

同时还有很多现实问题:对于护士来说,与受惊吓,激动或疼痛的患者相比,重度镇静的患者是一个更好的治疗对象。

    伊利在过去的二十年里一直在研究这个问题,积累了很多可以说服他的同事的数据。例如,2013年的一项研究显示,近75%的ICU患者在住院期间发展为精神病。在大约三分之一的这些病例中,他们的认知问题非常严重,即使在出院后一年,他们仍然患有轻度创伤性脑损伤。

    为了尽量减少这种损伤,伊利开发了一个名为ABCDEF的方案,包括如何评估重症监护综合征,如何明智地选择镇静剂,以及如何知道患者在出院后的早期活动等步骤。

    当所有的这些步骤都实现时,他们似乎创造了奇迹。

    在Beth Israel Deaconess医疗中心,自2012年以来,医疗ICU的护理团队将患有重症监护综合征的患者的数量减少了60%。他们通过仔细评估患者的不同症状,确保多个护理团队成员同意这些评估,然后减少镇静剂的使用,特别是尽可能减少苯二氮卓的使用。

    “我们每天都讨论每个病人,他们可能患有的重症监护综合征也是我们讨论的一部分,”DiLibero说,他是一个护士的专家,运行由美国关键护理护士协会资助的项目。

    对老年患者进行重症监护综合征的评估尤其重要。如果没有仔细评估,老年重症监护患者可能会被误诊为痴呆,并被不必要地送到养老院。

    Beth以色列的项目运作得很好,它被其他区域医院的其他ICU采用。 DiLibero自2010年以来一直致力于这个问题。

    “这需要多年的共同努力才能达到这一点,”他说。 “这种改变是一种文化。”而且这种变化现在在他工作的医院已经可以被观测到了。

    “如今我在ICU,任何人将要被插管,他们都会非常镇静,”DiLibero说。 “现在一些患者完全停止使用镇静剂,但是仍然处于插管状态的这种现象在以前根本不可能存在。我从来没有想过我会看到。”

    虽然大家一致认为,尽可能地防止重症监护综合征是至关重要的,但许多其他问题仍然存在,如何最好地防止这些问题,范德比尔特是少数几家提供ICU后治疗中心的医院之一。 它于2012年开业,从全国各地吸引患者。这个中心,患者由包括ICU医生在内的护士,药剂师,病例经理和神经心理学家的团队共同治疗,他们一起协作以帮助患者理解和缓解症状。

在故事的最后,琼斯说,芝加哥的治疗是对他很大的帮助,包括他重新去参观了他在医院呆过的ICU房间,更好地了解他幻觉究竟从何而来。

    他也致力于公开分享他的经验,希望别人不会像他一样受苦。他总是在他的公文包里写了一个仔细的生活指示,表明他可能需要的任何强化治疗都是以不太可能引起重症监护综合征的方式提供的。